SOLICITUD DE TARJETA DE CREDITO

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DATOS DEL PRODUCTO O SERVICIO SOLICITADO:

Tarjeta Requerida:  *	DINERS CLUB MASTER VISA
Tipo de Tarjeta: *	Local  Internacional  Otra (especificar):

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE:

Primer apellido: *	Segundo apellido:
Apellido de Casada:
Primer nombre: *	Segundo nombre:
Fecha de Nacimiento (DD/MM/AAAA):*
Nacionalidad:  *
Profesión:	AGRICULTORAGROPECUARIOArquitectoAVICULTORCOMERCIANTECONSTRUCTOREXPORTADORINDUSTRIALIngenieroLicenciadoMedicoOtroPROFESIONALTRANSPORTISTA
Documento de Identificación:
Tipo:	CEDULA LICENCIA PASAPORTE  Orden: A-01B-02C-03D-04E-05F-06G-07H-08I-09J-10K-11L-12M-13N-14Ñ-15O-16P-17Q-18R-19S-20T-21U-22  Registro:
Lugar de emisión:*
Dirección particular completa:
País:  *	AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua And BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongoCook IslandsCosta RicaCote D Ivoire (Ivory Coast)Croatia (Hrvatska)CubaCyprusCzech RepublicD.P.R. KoreaDem Rep of Congo (Zaire)DenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstados Unidos de Am‚ricaEstoniaEthiopiaFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFranceFrance, metroFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiKoreaKuwaitKyrgyzstanLaoLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPanamaPapua new GuineParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarReunionRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts And NevisSaint LuciaSaint Vincent-The GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovak RepublicSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Sandwich IslandsSpainSri LankaSt HelenaSt Pierre and MiquelonSudanSurinameSvalbard-Jan Mayen IslandsSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwan RegionTajikistanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad And TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks And Caicos IslandsTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUnited States Minor IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVatican City State (Holy See)VenezuelaVietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (US)Wallis And Futuna IslandsWestern SaharaYemenYugoslaviaZambiaZimbabweOtro
Departamento:	GUATEMALAEL PROGRESOSACATEPEQUEZCHIMALTENANGOESCUINTLASANTA ROSASOLOLATOTONICPANQUETZALTENANGOSUCHITEPEQUEZRETALHULEUSAN MARCOSHUEHUETENANGOEL QUICHEBAJA VERAPAZALTA VERAPAZPETENIZABALZACAPACHIQUIMULAJALAPAJUTIAPA
Municipio:	ZONA 1 GUATEMALAZONA 2 GUATEMALAZONA 3 GUATEMALAZONA 4 GUATEMALAZONA 5 GUATEMALAZONA 6 GUATEMALAZONA 7 GUATEMALAZONA 8 GUATEMALAZONA 9 GUATEMALAZONA 10 GUATEMALAZONA 11 GUATEMALAZONA 12 GUATEMALAZONA 13 GUATEMALAZONA 14 GUATEMALAZONA 15 GUATEMALAZONA 16 GUATEMALAZONA 17 GUATEMALAZONA 18 GUATEMALAZONA 19 GUATEMALAZONA 20 GUATEMALAZONA 21 GUATEMALASANTA CATARINA PINULASAN JOSE PINULASAN JOSE EL GOLFOPALENCIACHINAUTLASAN PEDRO AYAMPUCMIXCOSAN PEDRO SACATEPEQUEZSAN JUAN SACATEPEQUEZSAN RAYMUNDOCHUARRANCHOFRAIJANESAMATITLANVILLA NUEVAVILLA CANALESSAN MIGUEL PETAPACANALITOS (ZONA 21)EL FISCAL (PALENCIA)BOCA DEL MONTE (VILLA CANALES)VUELTA GRANDE (SAN RAYMUNDO)TRAPICHE GRANDE (CHUARRANCHO)STA.ELENA BARILLAS (VILLA CANALES)PUERTA PARADA (STA. CATARINA PINULA)
Zona:	Colonia:
Sector:
Lote:
Manzana:
Calle o Avenida:	Casa No:
N.I.T.  *
Teléfono casa:	Celular: Fax:
E-mail
Estado civil:  *	Casado(a)Divorciado(a)Soltero(a)Unido(a)Viudo(a)
Número de Dependientes Hijos y Edades:	Menores de 18 años    Mayores de 18 años
Nombre que desea en su tarjeta  *	(26 carácteres como máximo)

INFORMACION ECONOMICO-FINANCIERA DEL SOLICITANTE:

Ingresos mensuales aproximados  *